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飞行安全,细节见真章

时间:2014-06-05  来源:  作者:

飞行事故,总是惊天动地的。就像3月8日发生的马来西亚航空公司MH370航班失联事件,牵动着全球人的心。飞行事故发生时,转眼间,一些家庭就失去了爸爸、妈妈、儿子或女儿。但是,每当事故调查结果公布时,人们总会惊讶地发现:导致事故发生的最初元凶,往往都是微不足道的细节。

细节决定成败

飞行事故,一般会呈现出以下四个特点:一是发生一起事故,通常会经历六七个因子的传递。一旦“事故链”串联而成,事故就可能发生。单一因子导致事故的比例并不大,但这些起始因子往往毫不起眼。二是事故因子有时是显性的,有时是隐性的。即便是显性因子,人们对其司空见惯,容易熟视无睹,常常忽略不计。而对于隐性因子,如果没有追根求源的责任心和风险控制的技能,人们很难发现,更谈不上根治。三是事故都是逐渐酿成的。也就是说,事故的发生要遵循“量变引起质变”的规律,在发生质变(事故)之前,危险因素已经演变很久了。四是未雨绸缪、预先防范的成本,远小于事故后的亡羊补牢。有安全经济学家统计后认为,两者的成本之比为18。

总而言之,飞行安全体现了老子在《道德经》第63章中讲的“天下难事,必作于易。天下大事,必作于细。”作为飞行员的我,也非常推崇这一观点:细节决定成败。

对于飞行员来说,在飞行了几十年之后,单从飞行技术能力上来比较,彼此差别不大。但是,为什么有的飞行员能够平平安安地从蓝天归来,而有的飞行员却没能在个人飞行安全纪录上画上最后的句号?笔者认为,区别就在细节上。小的地方看不到、做不细,就会造成大漏洞;小的地方看得到、做得细、做得精,就不会使自己的飞行偏离标准操作程序。

“人贵有自知之明”这句古话,用到飞行上,就是飞行员对自己的技术能力要做到心中有数。这个数,一是指自己的技术能力边界。飞行员要清醒地知道自己的技术底线在哪里,并不是什么样的“瓷器活儿”都能揽。二是指在专业领域内的知识、规章、理念方面,自己存在哪些细节短板。飞行技术检查员对某个机组或某个飞行员进行飞行技术检查,并不是要检查他们的技术有多好,而是想方设法找出他们有何种技术缺陷,这些缺陷的风险高不高,会不会触及安全底线等。因此,飞行技术检查员的眼睛都会变成“放大镜”,绝不放过任何一个细节。

书中自有黄金屋

不久前,我以账号“刘清贵机长”发布了微博:“都说车到山前必有路,可仔细想想,这可能是拿来宽慰懒汉的。对于飞行员来说,车到山前没有路,咋办?下车去找路或者现挖……”许多飞行员朋友跟帖,其中“老虎不在家的围脖”的回复很有价值。他说:“飞行员(机长)如何预,怎么立?都说书中自有黄金屋,波音教员告诉我们用3本书可以走天下:《飞行手册》《运行手册》《快速检查单》。熟读这3本书,99%的决断都不会错。”那么,怎么才称得上“熟读”呢?最基本的要求是,既掌握了重点,又把握了细节。都说过分注重细节,可能导致“一叶障目,不见泰山”。但对飞行员来说,不仅要“见泰山”,还要“见绿叶”。那么,飞行员要如何更好地关注细节呢?

一是夯实理论。“知其然”能够满足普通飞行员的常规需求,完成一些例行飞行任务;“知其所以然”则可以举一反三、触类旁通,完成所有的飞行任务。飞行特殊情况之所以特殊,就是不常见,甚至有的连设计人员恐怕都没有预想到,现成的程序、惯常的训练恐怕都应对不了。此时,“知其所以然”的飞行员能够迅速从对特殊情况的惊慌中“回过神”来,作出客观的判断,找出解决方案并排除险情,迅速引领飞机回到常规飞行状态。因此,一名优秀的飞行员要对飞行理论、飞行手册、安全理念常学常新。处置飞行特殊情况,有时候只有一次机会,处置结果更具有不可逆性。因此,飞行员知道得越多,成功处置特殊情况的概率就越高。笔者不太赞成速成训练,如压缩课程周期、突击训练时间。这种违背训练规律的做法,最后都会有飞行事故来让你埋单。

二是读懂手册字里行间的内容。目前在飞的主力机型,大都属于欧美的波音和空客飞机。其手册特点就是注重实用性,通常只告诉你如何做,但简化了为什么要这样做。因此,在看操作手册时,飞行员要多问几个为什么,争取将字里行间的内容读懂读全。这些背景知识,会出现在其他维修工程手册中,可向维修工程部的专家请教。笔者认为,飞行员可以在案头常备《机组操作手册》《机组训练手册》《快速检查单》《最低放行清单》和《运行手册》这5本书,将其读懂吃透,并且要勤于总结,形成系统思维。

某航空公司在剖析历年发生的飞行不安全事件时,梳理出了容易被忽视的27个技术细节,并开展技术研讨,达成技术共识,下发督促执行。这是安全管理“接地气”的好样本,值得管理者借鉴。

被忽视的“推力调节”

某航空公司一架波音737-300飞机在某机场起飞时,飞机在跑道头做了180度掉头,飞机推力处于慢车位,离对正跑道尚差20多度,机组便匆匆忙忙按下了“起飞/复飞”(TO/GA)按钮。飞机发动机开始增加推力,但飞机滑跑方向迅速偏转,以30多度的交叉角,一头偏出跑道,进入草地。此时,机组还不明就里。在给航空公司签派员打电话时,机长还在抱怨飞机前轮转弯不听使唤,导致方向失控。

事后,根据QAR数据译码发现,飞机在慢车推力情况下,机组直接按下了“起飞/复飞”按钮,一台发动机的推力迅速增加,而另一台发动机的推力增速相对迟缓,两者约有40%的推力差。这个强大的推力差形成巨大的扭转力矩,迫使飞机偏出跑道。而飞行员用抵反舵、差动刹车、前轮转弯手柄,都无法抵消这种扭转力矩。

对于涡轮喷气类发动机来说,由于存在加速性差异(特别是从“慢车”到“中转速”期间),各机型都会在操作手册中要求,先将双发或多发加速到一个统一值,等稳定之后,再手工或自动加到起飞所需推力。比如,波音737飞机的操作手册中要求,飞机起飞时,操纵飞行员要分两步逐渐调节发动机推力:先将推力手柄加至40%N1,等发动机稳定之后,再按压T0/GA电门。空客A320飞机的操作手册也对操纵飞行员提出了类似的要求。

作为飞行员,应该知道高涵道比发动机的加速特性(需要一段时间,发动机的转速才会加快),也应该了解双发存在加速性不一致的可能和危害。如果对类似细节不甚了解,那么操纵飞行员对“分两步逐渐调节发动机推力”的规定可能无法始终如一地执行下去。时间一长,他们就可能将“两步”省略成“一步”,导致起飞时飞机因双发加速性不一致而偏出跑道。

这只是众多技术细节中的九牛一毛。但是,如果忽视了类似细节,小则造成飞行偏差、安全差错,大则酿成重大事故。

(本文发表于《中国民航报》,作者系中国民航科学技术研究院总飞行师、交通运输部专家委员会专家)

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